Toestemmingsformulier

Bevestiging *

Ik bevestig hierbij dat ik alle informatie goed heb doorgenomen op de permanente make-up pagina.

Datum *

Voor en achternaam *

E-mailadres *

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up. *

ja
nee

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten zetten. *

ja
nee

Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. *

ja
nee

Ik weet dat het wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. *

ja
nee

Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties *

ja
nee

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van hemofilie *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van chronische huidziekte *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van contactallergie *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van diabetes. *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van immuunstoornis *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van hart- en vaatafwijkingen *

wel
niet

Ik weet dat PMU sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vragen een of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. *

ja
nee

Ik begrijp dat ik met mijn eigen wenkbrauwenkleur naar de behandeling moet komen. Geen verf of henna. *

ja
nee

Ik realiseer me dat mijn lichaam uniek is en dat de artist niet kan voorspellen hoe mijn huid zal gaan reageren als gevolg van de microblading/powder brows behandeling. *

ja
nee

Wat voor huidtype heb je? Er zijn meerdere opties mogelijk *

vet
gecombineerd
grove huid met zichtbare porien
droog
normaal
gevoelig
veel pigmentatie door de zon

Bekijk je huid onder je wenkbrauw haartjes goed en let op: -SCHILFERTJES - KLEINE RODE OF WITTE BULTJES - ZICHTBARE RODE ADERTJES - GROTE PORIEN. ZIE JE 1 VAN DEZE DINGEN? *

nee
ja, schilfertjes
ja, rode of witte bultjes
ja, rode zichtbare adertjes
ja, grote porien

Heb je momenteel nog permanente make-up op je wenkbrauwen? *

ja, nog zichtbaar
ja, bijna niet meer zichtbaar
nee

Gebruik je momenteel acne medicatie? *

ja
nee

Ik geef hierbij toestemming dat er foto's en/of filmpjes gemaakt worden tijdens de behandeling en dat deze gebruikt mogen worden op de Instagram pagina van Hello Brows.

ja, gehele gezicht
ja, alleen ogen en wenkbrauwen
nee, liever niet

Heb je nog een vraag of opmerking? Plaats deze dan hier *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Toestemmingsformulier permanente make-up

CONTACTGEGEVENS